申请编号：
浙江省中小学心理健康教育教师
上岗资格证书·申请表
申请人：
工作单位：
申请日期：
申请类别： C级资格证书
浙江省中小学心理健康教育指导中心编制
浙江省中小学心理健康教育教师
上岗资格证书申请表填写说明
一、岗位职责
持有C级资格证书的教师可以应聘我省中小学心理健康教育教师岗位，可以单独从事心理辅导课的教学，并且可以在A证教师的指导下进入学校辅导室从事个别辅导的实习工作。
二、申请条件
1、持有教师资格证；
2、获得C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》。
三、申请程序
1、申请人从http://www.wzxl.net网站下载C级资格证书申请表，填写完毕，交区、县中小学心理健康教育指导中心初审；
2、由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请；
3、省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证；
4、省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发C级资格证书。
四、免试条件
1、已获得心理学、教育学本科或专科文凭者申请C级资格证书可免于培训考核，直接申请资格认证；
2、获得心理学、教育学本科或专科文凭、心理辅导课累计超过20课时且有市级三等奖以上心理健康教育成果获奖者可免试申请C级资格证书。
五、填表须知
1、请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清楚。
2、县（市、区）教师本表应填写一式二份，县、市指导中心各留一份，可按同样规格复印。直属学校只需一份表格。
3、县(市、区)请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准彩照三张，两张照片分别粘贴在二份表格上，一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。直属学校教师只需两张照片。
4、请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申请表的最后面。
5、应递交的复印件参见附录。
姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
年 月 |
本人近期
脱帽二寸
半身照片 |
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现任
职务 |
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现任
职称 |
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已获
学位 |
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工作
单位 |
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通信
地址 |
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邮编 |
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联系
电话 |
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Email |
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最高学历 |
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毕业学校 |
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所学
专业 |
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心理健康教育培训情况 |
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专业（课程） |
举办单位 |
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本
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简
历 |
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工作单位 |
所任职务 |
工作内容 |
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本
人
获
奖
或
发
表
的
相
关
论
文 |
时 间 |
论 文 题 目 |
主办单位或杂志名称 |
获奖级别 |
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相
关
的
奖
励
或
荣
誉
称
号 |
时 间 |
名 称 |
主 办 单 位 |
备 注 |
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心
理
健
康
教
育
工
作
经
历 |
单位（盖章）
年 月 日 |
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是否申请免试《知识培训考核》 |
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申请理由 |
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是否申请免试认证 |
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申请理由 |
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自我分析及申请的理由 |
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请对自己的心理做一个简要分析（包括性格、气质、情绪、思维等），并简述自己申请做心理健康教育教师的理由。
申请人（签名）
年 月 日 |
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工
作
单
位
推
荐
意
见
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负责人（签名）
单位（盖章）
年 月 日 |
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县
区
指
导
中
心
审
查
意
见 |
负责人（签名）
单位（盖章）
年 月 日 |
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市
指
导
中
心
审
核
意
见 |
负责人（签名）
单位（盖章）
年 月 日 |
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省
指
导
中
心
审
核
意
见 |
负责人（签名）
单位（盖章）
年 月 日 |
以下由省心理健康指导中心填写
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省指导中心对免试申请的审核意见 |
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参加认证时间 |
年 月 日 |
参加认证地点 |
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准考证编号 |
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认证结论 |
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培训考核证书号码 |
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发放证书时间 |
年 月 日 |
证书编号 |
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附录： 申请人需递交有关资格证书的复印件清单：
1、个人身份证
2、教师资格证
4、学历证书
5、C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》
6、心理辅导课开课证明及公开课证明
7、各种相关荣誉证书以及相关论文、论著等
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